《中国痔病患者自我管理指南》摘录
2024-06-14 16:49:17 来源: 作者: 【 】 浏览:81

痔疾是一种常见的肛肠疾病,全球发病比率高,在我国城市居民中占肛肠疾病发病率的半数。主要症状包括出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒以及肛门不适等,给患者的工作和生活带来影响,严重时可能危及生命。因此在《中国痔病诊疗指南(2020)》的基础上,由专家、研究人员和患者代表共同参与修订《中国痔病患者自我管理指南》,围绕患者关心的疾病问题,确定了23个关键点并提出建议。这些建议覆盖了痔病的成因、分类、诊断、治疗、术后照护及日常护理等多个环节,旨在增强患者对痔病预防、治疗、照护和康复的认识,使其更好地参与治疗决策,有效地进行自我管理,以改善健康状况。

这本患者指南弥补了专业指南不能被患者理解和读懂的缺点,为患者进行疾病的自我管理提供了依据,提高患者对于疾病预防、诊疗、护理和康复知识的认知、理解和掌握,让患者本人更好地与医务人员进行沟通,参与到疾病诊疗的医疗决策过程中来,并能在医院治疗和居家期间有效地进行自我管理。为了大家简单的获取所需要的内容,我们将该指南中的重要点进行了概括和总结,供大家参考

 

1 指南建议充分认识什么是痔病

痔病是临床上最常见的肛肠良性疾病之一,患病人群众多,轻度的痔可无症状,随着疾病进展,临床表现多为便血、肛门肿物脱出、水肿、疼痛及排便困难等。根据痔病的发病原理,长期久坐或久站的职业人群、不健康生活方式(饮酒、辛辣饮食)人群、孕妇、长期便秘或腹泻患者均是痔病高发人群。

根据发病位置不同,痔病分为内痔、外痔和混合痔。根据Goligher分度法,内痔又分为4度,Ⅰ度排便时带血,滴血或喷射状出血,排便后出血可自行停止,没有痔脱出体外;Ⅱ度经常便血,排便时有痔脱出,排便后可自行还纳;Ⅲ度偶尔便血,在排便、久站、咳嗽、劳累、负重时有痔脱出,需要用手还纳;Ⅳ度偶尔便血,痔持续脱出或还纳后易脱出,有时伴有感染、水肿、糜烂、坏死和剧烈疼痛。

痔病的主要症状有出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒、肛门不适等。当患者出现较明显的症状,并且影响日常生活工作时,应及时到正规医院就诊,寻求专科医师的帮助,以免延误诊断和治疗。病情进展如果出现以下情况,应该引起足够的重视。

1)贫血。如果长时间出现便血症状,会导致贫血。较严重的贫血会导致面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、动则气喘、水肿等症状,喷射性出血需及时就诊进行手术止血。反复便血、服用抗凝药物、高龄、孕产妇、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、炎症性肠病等人群更容易因痔病出血而引起中重度贫血。

2)坏死。如果内痔脱出肛门之外,刺激肛门括约肌引起痉挛,可使痔静脉血流受阻,痔体增大,发生嵌顿、水肿甚至局部坏死,患者有剧烈疼痛。

3)肛周脓肿。嵌顿痔会出现腹部不适、排便不畅、肛门肿痛的症状,如果强行复位,容易引起感染,发生肛周脓肿。炎症一旦扩散,有的会形成门静脉菌血症,甚至脓毒血症,也可形成肝脓肿。

4)心脑血管并发症。痔嵌顿时,如果出现剧烈疼痛,可能会诱发心绞痛;如有血栓形成,栓子可随血液循环而引发肺栓塞、脑栓塞。老年患者如果过度用力排粪,会使心率加快,血压升高,引发脑出血或脑梗死。

 

2痔病的诊断

指南推荐有出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒和肛门不适等症状的痔病患者及时到肛肠科就诊,查明是否为痔病。推荐有直肠出血或其他结直肠癌高危风险的痔病患者进行粪便隐血试验和/或结肠镜检查。

当患者出现前述痔病的症状或自觉有肛门部不适、排便异常等疑为痔病时,应到医院就诊。就诊流程通常包括详细询问病史、一般体格检查、专科检查(如直肠指诊、肛门直肠镜检查),必要时辅助实验室检查、结肠镜检查、影像学检查等其他检查,排除其他肠道病变,明确诊断。直肠指诊在痔病的诊断中有重要的意义,简便易行。肛门直肠镜检查是一种常用的检查方法,可以直接观察肛门和直肠区域,帮助医师确定痔的严重程度和有无其他病变。对于有直肠出血或结直肠癌风险的痔病患者,需进一步行粪便隐血试验和/或结肠镜检查,筛查结直肠肿瘤。

 

3 痔病的治疗

3.1 痔病的治疗方式

指南推荐痔病患者了解不同的治疗方式,包括保守治疗、器械治疗及手术治疗。

根据《中国痔病诊疗指南(2020)》,不同类型痔病需要个体化的治疗方案,主要包括饮食调整、坐浴、药物治疗(静脉活性药物、缓泻剂、镇痛药、外用药物、中药手段)、器械治疗及手术治疗。对于痔病患者来说,尽早就医、及时治疗可获得良好的治疗效果。痔诊疗流程见下图。

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3.2 痔病患者的膳食纤维补充

指南推荐膳食纤维可改善痔病症状和减少出血,推荐痔病患者摄入足够的膳食纤维。

高膳食纤维食物、充足水分可增加排便频率、软化粪便,减少排便时用力,减轻肛门组织压力,从而减轻痔病症状、减少痔病复发。多项研究证实,增加膳食纤维摄入量可改善痔病出血、脱垂、疼痛或瘙痒等症状,减少内镜下痔核数量,避免走向手术治疗结局。根据《中国居民膳食营养素参考摄入量(2023版)》,成人每日应摄入足量膳食纤维(25~30 g/d),饮用足量水(男性1.7~3.0 L/d,女性1.5~2.7 L/d)。谷物类、蔬菜、豆类、水果及菌藻类是膳食纤维的主要来源,坚果和种子中的膳食纤维含量也非常丰富,见下表。image.png 

 

3.3 痔病的坐浴治疗

指南推荐痔病患者根据临床症状,在专科医护人员的指导下采用合适的制剂和方式进行坐浴。

坐浴可促进肛门局部血液循环、松弛肛门内括约肌,缓解痔病症状,是痔病保守治疗方案之一。研究表明,40 ℃~50 ℃温水坐浴数分钟后肛门静息压下降,肛门内括约肌和肛管压力下降,疼痛症状明显缓解。妊娠期痔病患者在便秘治疗基础上使用温盐水坐浴治疗痔病可取得较好效果。中药熏洗法又称溻渍法,是祖国民间医学局部保守疗法的传统经验,将药物直接敷于患处,通过坐浴熏洗肛门可消除痔病静脉曲张和淤血,缓解痔核充血,有消肿、止痒的功效。温水坐浴可有效改善痔切除术后疼痛、肛门灼热、肛门刺激等症状。

3.4 痔病的药物治疗

指南推荐以柑橘黄酮片为代表的静脉活性药物,可有效缓解痔病患者的出血、疼痛、瘙痒和里急后重等症状,并减少症状复发,推荐Ⅰ~Ⅳ度痔病患者将柑橘黄酮片作为首选静脉活性药物。推荐Ⅰ~Ⅳ度痔病患者使用缓泻剂、镇痛药、局部外用药来改善痔病的不同症状。

3.5 痔病的中医药治疗

指南推荐痔病患者根据临床症状,在专科医师的指导下采用中医药治疗。

中医药在减轻痔病患者临床症状、减轻疼痛、提高生活质量等方面具有一定优势。常用治疗中药材有地榆、地黄、槐角、当归、黄芩、侧柏叶,这些中药被报道可减轻痔病部分症状

3.6 痔病的联合用药治疗

指南推荐痔病患者考虑联合用药尽快控制症状。

痔病受多种复杂因素的交织影响,呈现较高的复发率。药物疗效欠佳患者,建议考虑采用联合用药的治疗方案,以期获得更为理想的疗效。比如很多局部外用药物的主要目的是控制症状,而非实现疾病的根治。患者在使用局部治疗药物的同时可能需要根据病情进展考虑采用联合其他药物。研究发现,柑橘黄酮片联合抗生素、抗炎药较单用抗生素和抗炎药,更能减少痔病手术后出血、疼痛、里急后重和瘙痒症状。

3.7 保守治疗无效痔病患者的治疗

指南推荐保守治疗无效的Ⅰ~Ⅲ度内痔患者、不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的Ⅳ度内痔患者采用器械治疗,推荐采用胶圈套扎法、注射疗法、红外线凝固法。

调整饮食、药物治疗等保守治疗无效的痔病患者可以选择器械疗法,主要包括胶圈套扎法、注射疗法、红外线凝固法、双极透热疗法等。研究表明,胶圈套扎法、注射疗法和红外线凝固法是Ⅱ度和Ⅲ度痔病经济、安全、有效的治疗方法。

3.8 保守治疗与器械治疗均无效的患者的治疗

指南推荐保守治疗和/或器械治疗没有取得可接受结果的Ⅰ~Ⅲ度痔病患者或愿意接受手术治疗的Ⅳ度痔病患者考虑手术治疗,手术治疗推荐:①痔切除术适用于Ⅲ~Ⅳ度内痔、外痔或合并有脱垂的混合痔患者;②吻合器痔切除术适用于环状脱垂的Ⅲ~Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔患者;③经肛痔动脉结扎术适用于Ⅱ~Ⅲ度内痔患者。

调整饮食、改变生活方式、药物保守治疗对各类痔病患者均有一定的帮助,但对于症状严重痔病患者,尤其是保守治疗与器械治疗均无效的痔病患者,需进行手术治疗。需要手术治疗的痔病患者应尽早就医,避免延误病情,影响正常生活。当前痔病治疗倡导“微创治疗和无痛化管理”与“无出血技术”理念,进一步减轻痔病患者手术痛苦。当前痔病手术类型主要有痔切除术、吻合器痔切除术、经肛痔动脉结扎术,选择何种手术方式根据患者的个体化病情而定。

3.9 痔病治疗新方法

指南推荐保守治疗无效的内痔患者和混合痔患者的内痔部分行消化内镜下微创治疗和射频消融治疗。

保守治疗无效的内痔患者也可考虑消化内镜下微创治疗和射频消融治疗。随着临床技术的进步和微创治疗理念的发展,专科医师开始规范应用软式内镜进行内痔的微创治疗。内痔的消化内镜微创治疗有着操作灵活、患者痛苦小、恢复期短、并发症少和费用低等特点。目前国际上内痔的内镜下微创治疗的常用方法主要包括内镜下硬化治疗(常用硬化剂有聚多卡醇、聚桂醇)、套扎治疗和红外线疗法等,其中内镜下硬化治疗和套扎治疗是国内主要采用的方法。内镜下微创治疗无需切开痔组织,可减少手术创伤,患者术后恢复更快。射频消融治疗是近年来引进国内的一种新的痔病微创治疗方式,治疗时将高频电极插入痔核内部进行消融,对痔核进行热凝固,经过一段时间之后,痔核萎缩、吸收,黏膜下结缔组织发生纤维化,从而达到治疗目的。

3.10 痔病术后并发症的处理

指南推荐痔病术后常见疼痛、出血、水肿、排便困难等并发症,推荐采用药物、坐浴缓解疼痛,改善水肿,促进术后尽快康复。

痔病手术后常见肛门疼痛、水肿、出血及感染等,可使用药物、温水坐浴等手段减轻并发症带来的困扰,促进康复。痔病手术伤口易在手术3~5天后裂开,应密切关注。如出现高热(体温>38.5 ℃)、明显发炎、坏死、持续性疼痛都应联系医护人员查明原因,对症治疗。

3.11 术后辅助药物治疗

指南推荐以柑橘黄酮片为代表的静脉活性药物、非甾体类抗炎药物及含硫糖铝成分的外用药物,可作为痔病器械疗法和手术疗法的术后辅助药物治疗,帮助改善术后症状。

痔病术后通常出现疼痛、出血、水肿、瘙痒和里急后重等多种症状,尤其是术后疼痛感让很多痔病患者不堪其忧。因此,痔病术后可给予辅助药物治疗来减轻并发症,促进康复,缩短住院时间。

 

4 特殊人群痔病的治疗

4.1 血栓性外痔的治疗

指南推荐血栓性外痔患者采用基本的保守治疗。如果患者出现痔病急症,如有大血栓、剧烈疼痛或出血过多,则推荐尽早(72小时内)采取手术切除。

血栓性外痔为痔病急症,常伴随急性、剧烈疼痛感,症状严重程度取决于血栓大小,通常在7~10天内自行消退,在某些情况下血凝块可能通过皮肤引流。如果疼痛轻微,可采取口服镇痛药,也可以采用温水坐浴、避免便秘和缩短如厕时间缓解疼痛。持续疼痛或经保守治疗缓解不明显者应尽早(通常在发病后72小时内)进行痔切除手术,有证据表明,尽早手术可显著缩短症状持续时间并降低复发率。

4.2 痔病合并免疫缺陷的治疗

指南推荐痔病合并免疫缺陷的患者首选保守治疗,保守治疗无效时,推荐器械治疗,也可以考虑手术治疗。

对于痔病合并免疫抑制的患者,最佳治疗方式尚未形成共识,推荐保守治疗,避免肛门直肠操作带来的脓毒血症和伤口愈合不良风险。胶圈套扎法、注射疗法相对安全,但仍需进一步验证。如需进行器械治疗或手术治疗,治疗前应给予抗生素。

4.3 妊娠期或产后早期痔病患者的治疗

指南推荐患有痔病的妊娠期或产后早期妇女优先进行保守治疗,如调整饮食、短期使用柑橘黄酮片或镇痛软膏和栓剂;对于患有痔病的妊娠期或产后早期的患者,当保守治疗无效时,可考虑行痔切除术。

妊娠期痔患病率在25%~35%,通常发生在妊娠晚期、产后早期,大多数痔病症状比较轻微(如瘙痒、不适),也有严重表现(如顽固性出血、不可还纳的痔病脱垂),一般在分娩后症状会很快自行消失,妊娠期间的治疗目的主要是缓解症状,尤其是控制疼痛。

4.4 痔病合并凝血功能障碍的治疗

指南推荐痔病合并凝血功能障碍患者的主要治疗方式为保守治疗;对于保守治疗不成功的患者,可考虑采用注射疗法或经肛痔动脉结扎术或痔切除术,并参考相关指南制定抗凝药物的停药措施;不推荐单用胶圈套扎法治疗。

4.5 痔病合并炎症性肠病的治疗

指南推荐痔病合并炎症性肠病患者首选保守治疗;对于已经确诊炎症性肠病患者的症状性痔病,在进行外科干预之前必须详细告知患者相关并发症和风险;缓解期的炎症性肠病患者,当保守治疗不能缓解痔病症状时,可以选择性行痔切除手术、痔套扎术或经肛痔动脉结扎术,不建议采用痔固定术;克罗恩病患者的肛周皮赘应当采用保守治疗,并积极治疗原发疾病。

 

5 痔病的日常护理

5.1 痔病患者的饮食

指南推荐痔病患者调整饮食结构,包括摄入足够的液体和膳食纤维,对于防治痔病有重要意义。

便秘、腹泻是导致痔病的重要危险因素。干燥大便通过肛管时会损伤肛管,引起炎症,而摄入足够的液体和多吃富含膳食纤维食物可软化大便,刺激肠道蠕动,使排便顺畅,改善便秘,防治痔病。而辛辣饮食中所添加的辣椒大部分不能被人体吸收,而是随着大便排出体外,使得排便时残留的辣椒素刺激肛管,引发炎症,刺激痔病发作或复发。酒精也是引发肛管炎症的诱因之一,大量饮酒有可能会引发腹泻,使得痔病进一步恶化。因此,痔病患者日常应注意调整饮食结构,多饮水,多吃富含膳食纤维食物,避免过多食用辛辣食物,避免过量饮酒。

5.2 养成良好的排便习惯

指南推荐痔病患者养成良好的排便习惯,对于防治痔病有重要的意义。

痔病的发生发展与不良排便习惯密切相关,常见的3种排便习惯紊乱包括用力增加、排便时间延长和排便频繁。不良排便习惯可以借助“TONE”法来纠正,预防痔病进展。T—排便时间3~5分钟;O—每日排便一次;N—排便时勿过度用力,不看报纸或接打电话;E—摄入充足的纤维素和水分。

5.3 进行适当的运动

指南推荐痔病患者避免长时间保持同一姿势,适当运动更有助于防治痔病。

对于运动防治痔病,一方面是适量运动可预防便秘,从而减少痔病风险,另一方面是选择合适有氧运动,如步行、游泳,可降低痔病风险。容易对腹部施加压力的运动,如骑自行车、划船、骑马等,则应尽量避免,更有利于痔病防治。

5.4 痔病手术后的注意事项

指南推荐痔病患者术后根据自身情况调整饮食、运动,减轻术后疼痛感、促进尽快康复。

痔病手术后保持健康饮食习惯和运动行为有助于保持身体健康,促进术后康复。术后24小时内勿食用可能引起腹泻的食物,术后应食用易消化、易吸收、不易产生腹胀的食物。长期卧床会减少肌肉的强度,损害肺功能,应在术后第1天下床活动1~2小时,后至出院前每天下床活动4~6小时。

5.5 其他注意事项

指南推荐痔病患者关注气温、情绪等其他影响痔病进展的因素,减少不利因素影响。

便秘、吸烟、超重、压力等因素均带来更高的痔病风险,所以在日常生活中注意治疗便秘、戒烟、将体重控制在合理范围、缓解精神压力均对防治痔病有重要意义

 


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