造口旁疝
- 何为造口旁疝？
造口旁疝（Parastomalhernia）是肠造口术后常见的一种病发症，仅次于造口脱垂。造口旁疝由各种原因使小肠或结肠经造口侧方脱出所致，国内报道发病率为3%-10%左右，国外报道为10%-36%。
造口旁疝在一定程度上影响了病人的生活质量，并可导致内容物嵌顿、肠梗阻等急性并发症。随着时间的延长，其造口旁疝发生率会逐渐增高。。造口旁疝的诊断较为容易，手术是治愈造口旁疝的唯一手段。手术需采用补片进行修补，目前多主张腹腔镜杂交手术。造口旁疝修补术是腹外疝手术中难度和风险最高的。
造口旁疝分型：
3.临床表现
造口旁疝的临床表现早期无明显临床体征，仅在造口旁有轻微的膨胀，随着疝逐渐增大，立位时明显，常伴有腹痛、腹胀等症状。部分患者平卧位腹肌松弛时肿物按压可回纳，由于疝囊扩张牵拉腹壁和造口皮肤所致造口旁疝的颈部一般比较宽大，绞窄的发生率较低。
造口旁疝多伴有局部坠胀不适感，突出的肿物影响造口袋的粘贴，也会给患者的穿衣和美观带来诸多不便。巨大的造口旁疝长期压迫导致血供不良，回流障碍，皮肤营养障碍，可出现疝表面皮肤溃烂和肠管的嵌顿、梗阻和坏死。造口旁疝一般不会自愈，严重者必须手术治疗。
- 手术适应证
① 凡有嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术适应证
② 原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝
③ 原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意
④ 疝的存在妨碍佩戴造口袋或灌洗
⑤ 疝颈过小使复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险
⑥ 造口旁疝巨大，严重影响体形外观
⑦ 相对手术适应证：病人看不清造口位置或不能护理造口 - 手术修补
当病人应用非手术治疗无效，或有绝对的手术适应证，则需行手术治疗。术前要除外原发性肿瘤复发或炎症性肠病。复发潜在性危险因素：如肥胖、肺部或尿路功能不全，都要在术前尽可能纠正。外科医生要考虑疝的大小，造口位置及造口处有无瘢痕影响手术治疗。术前要作好肠道清洁及腔内应用抗生素治疗，其他的术前准备如同清洁手术。
修补技术有以下3种：
1、原位修补法：
原位修补法由Thorlakson首创。在造口区外侧作半圆形或L形切口，显露及复位疝囊内容物，在造口周围10cm处显示前筋膜及筋膜缺损处，用非吸收缝线封闭造口周围的缺损区，也可用原来的剖腹切口做修补。
原位修补只适合较小的旁疝，术中要暂时钳闭造口，防止污染，术中及术后要使用有效抗生素，预防感染，争取一次成功。
2、造口移位：
多数作者认为，造口移位是最可靠的修补法。但移位要经腹手术，粘连分离后再做一新的造口，并发症较高。术前应与造口治疗师一同选择好造口位置。
Delvin提出一种标准的造口移位手术，行环形切口，游离造口及封闭，若疝巨大，切口扩大并作剖腹探查，一般将原剖腹切口再打开，疝复位，完全折除造口，同时在腹内外游离，选择新造口位置。
3、假体材料修补：
在过去的10多年中发展了耐受良好的综合性网体，可成功的应用于腹股沟、腹部及切口疝的修补，这促进了疝修补事业的发展，并可避免剖腹探查而形成另一个新的造口，复发率低。因为用Marlex网作环行修补，造口处薄弱的肌层组织是有保护作用。切口有环行、半环形、L形，在造口区外侧，网置入筋膜外、腹膜外或腹腔内，肠袢自网中心或旁边拉出。
1977年Rosin及Bonardi首先报告假体局部修补，4年后Lesilie介绍筋膜外合成Marlex网修补法。
1980年Sugarbaker介绍腹膜内合成网修补法，肠袢与外侧腹壁腹膜固定。
对Marlex网是用内置法还是外置法，有人形象地将Marlex比作澡盆内的塞子，采用它由外向内堵塞孔，水压必将塞子推开；若用塞子由内向外堵，水压将把塞子牢牢地顶在澡盆壁上。正确应用Marlex网大大降低造口旁疝的复发。
凡是应用合成网修补者都应需行以下原则：
（1）术中一定要用抗生素治疗；
（2）所有切口应在造口区之外侧；
（3）造口区尽可能在手术区之外；
（4）网下筋膜缺损尽量缝合；
（5）合成网应该与筋膜缝合牢固，至少距疝缺损处3cm；
（6）合成网置于皮下处一定要放引流。
